TJMG 03/06/2022 -Pág. 20 -Caderno 1 - Diário do Executivo -Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais
20 – sexta-feira, 03 de Junho de 2022
diário do executivo
Figura 1- versão em português do teste de Avaliação da DPOC (SILvA et al, 2013)
Minas Gerais
Corticoides possuem ação limitada na inflamação pulmonar e sistêmica na DPOC e o seu uso no controle da doença ainda é controverso. Deve-se
avaliar a relação risco x benefício do uso destes fármacos, uma vez que podem ocorrer efeitos adversos como candidíase orofaríngea, disfonia e
aumento do risco de pneumonia (7, 27) . Muitos estudos mostram que a monoterapia com corticoides inalatórios (CI) não altera o vEF1 a longo prazo,
tampouco a mortalidade em pacientes com DPOC, e sua efetividade é menor que a monoterapia com BALA . Entretanto, em pacientes com DPOC
moderada a grave e com exacerbações, a combinação LABA+CI é mais efetiva que os fármacos isolados na melhora da função pulmonar, qualidade
de vida e na redução das exacerbações 10 .
A terapia farmacológica para a DPOC é utilizada para reduzir a frequência e gravidade das exacerbações pulmonares, melhorar a tolerância ao
exercício e o estado de saúde do paciente. Até o momento, não há evidências científicas de que quaisquer medicamentos existentes para a DPOC
modifiquem o declínio da função pulmonar em longo prazo. Evidências post-hoc de tal efeito, com a utilização de broncodilatadores de longa ação e/
ou corticosteroides inalatórios, requerem confirmação científica. A escolha terapêutica deve ser realizada pela clínica médica e nesse sentido, devem
ser considerados o custo e a disponibilidade do medicamento, a resposta clínica do paciente e os efeitos adversos .
No Quadro 5 estão descritos os níveis de evidência científica da terapêutica de broncodilatadores e corticosteroides inalatórios para o tratamento
da DPOC .
Quadro 5 – Nível de evidência da terapêutica utilizada para o tratamento da DPOC49 .
Nível de evidência
Medicamentos
científica
Os broncodilatadores inalatórios são essenciais e comumente utilizados para prevenção ou redução dos sintomas
A
O uso regular, conforme indicação médica, de SABA ou SAMA contribui para melhoria do vEF1 e dos sintomas
A
A combinação de SABA ou SAMA é superior à monoterapia, em relação à melhoria do vEF1 e dos sintomas
A
LABA e LAMA melhoram significativamente a função pulmonar e a dispneia, e reduzem as taxas de exacerbação
A
LAMA tem um efeito maior na redução da exacerbação em comparação ao LABA
A
O tratamento combinado com LABA e LAMA aumenta o vEF1 e reduz os sintomas, em comparação à monoterapia
A
O tratamento combinado (LABA e LAMA), reduz as exacerbações da DPOC, em comparação à monoterapia
B
O tiotrópio melhora a eficácia da reabilitação pulmonar em aumentar o desempenho do exercício
B
A associação de CI com LABA é mais eficaz do que a utilização dos medicamentos de maneira isolada, em relação à melhoria
A
da função pulmonar e redução das exacerbações, em pacientes com exacerbações e DPOC moderada a muito grave
O tratamento regular com CI aumenta o risco de pneumonia, especialmente em pessoas com a forma grave da doença
A
A terapia tripla inalatória (CI/LAMA/LABA) melhora a função pulmonar, os sintomas e o estado de saúde do paciente, em
A
comparação com a terapia dupla (CI/LABA), ou monoterapia com LAMA
A terapia tripla inalatória (CI/LAMA /LABA) reduz as exacerbações em comparação com a terapia dupla (CI/LABA ou
B
LABA/LAMA) e com a monoterapia com LAMA
O uso de glicocorticoides orais em longo prazo está associado a vários efeitos adversos
A
O uso de glicocorticoides orais em longo prazo não apresenta evidências de benefícios
C
O Quadro 6 apresenta os medicamentos broncodilatadores e corticoides inalatórios disponíveis para o tratamento da DPOC no âmbito do SUS-MG
e o Quadro 7 indica o esquema terapêutico de acordo com a gravidade da doença .
Quadro 6 - Broncodilatadores e Corticoides Inalatórios disponíveis para tratamento de
Doença Pulmonar Obstrutiva (DPOC) no âmbito do SUS/MG
Componente
Concentração/
Grupo terapêutico
Fármaco
Dose média (mcg)
da Assistência
Apresentação
Farmacêutica
Fenoterol
Salbutamol
β2 Agonista de Longa Ação (LABA) Formoterol
Anticolinérgicos de Curta Ação Ipratrópio [Brometo]
(SAMA)
Glicopirrônio [Brometo]
Anticolinérgicos de Longa Ação tiotrópio [Brometo]
(LAMA)
umeclidínio [Brometo]
β2 Agonista de Curta Ação (SABA)
Associação LABA + LAMA
Corticosteroides inalatórios (CI)
Associação LABA+CI
Associação LABA+LAMA+CI
6 .1 tratamento não medicamentoso
O tratamento farmacológico da DPOC pode reduzir os sintomas e a frequência e gravidade das exacerbações, e melhorar a qualidade de vida do
paciente, entretanto medidas complementares como a cessação do tabagismo, incentivo à atividade física, reabilitação pulmonar, suporte nutricional
e vacinação para prevenção de infecções virais e pneumonia, devem ser colocadas em prática conforme o caso . Em casos de doença avançada,
também poderão ser consideradas a oxigenoterapia, o tratamento cirúrgico e o transplante pulmonar (9,10) .
Entre as principais medidas não farmacológicas de tratamento da DPOC destacam-se a educação sobre a doença e seu manejo, a cessação do
tabagismo, a vacinação contra o vírus influenza, a vacinação contra o pneumococo, o incentivo de atividades físicas, o suporte nutricional e a
reabilitação pulmonar. Na doença avançada, os pacientes também poderão se beneficiar de uso prolongado de oxigênio domiciliar, de suporte
ventilatório não invasivo, de tratamentos broncoscópico-cirúrgicos e de cuidados paliativos 35 .
todas as medidas não farmacológicas são importantes, mas é preciso destacar a cessação do tabagismo e a educação sobre a doença .
A cessação do tabagismo auxilia no controle dos sintomas, reduz a frequência e a gravidade das exacerbações, aumenta a expectativa de vida e
persiste como o único tratamento que altera a história natural da doença, ao reduzir a queda progressiva da capacidade pulmonar 35 .
O tratamento do tabagismo em pessoas com doenças do sistema respiratório segue as mesmas diretrizes e recomendações para a população geral11
Além disso, todo profissional de saúde deve ofertar a abordagem breve dos fumantes em seus atendimentos de rotina nas Unidades de Saúde. Cabem
os profissionais de saúde o aconselhamento para parar de fumar por meio de orientações de estratégias para a cessação do tabagismo, informando
sobre os malefícios do tabagismo e os benefícios de se parar de fumar .
Para os tabagistas que precisam de ajuda para parar de fumar, o tratamento do tabagismo é ofertado nas unidades de Atenção Primária à Saúde
(uAPS) e em outros serviços de saúde do SuS no município . O referido serviço precisará ocorrer por meio de aconselhamento intensivo estruturado,
que consiste em 4 sessões estruturadas semanais, sendo duas sessões quinzenais, iniciando a fase de manutenção da abstinência e uma sessão mensal
aberta, para prevenção de recaída, até completar 1 ano. A equipe deverá ser multiprofissional e devidamente qualificada para o cuidado à pessoa
tabagista conforme modelo preconizado pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA).
Caso necessário, de acordo com os critérios clínicos de avaliação, conforme PCDt do tabagismo, é disponibilizado tratamento medicamentoso de
forma complementar .
O tratamento medicamentoso é preferencialmente disponibilizado para o tabagista que esteja participando do aconselhamento intensivo estruturado
na uAPS ou em outro serviço de saúde do SuS do município e que atenda aos critérios de inclusão ao tratamento medicamentoso conforme PCDt
do tabagismo .
Para mais informações sobre o fluxo de acesso ao cuidado e tratamento do tabagismo, entrar em contato com a Secretaria Municipal de Saúde ou na
uAPS mais próxima de sua residência .
A educação sobre a DPOC, seu manejo e seu prognóstico é fundamental, e deve ser personalizada, de acordo com as disponibilidades de cada
serviço, a gravidade da doença e a capacidade de compreensão dos pacientes . De uma maneira geral a mesma deve incluir noções e orientações
sobre: a natureza da doença; as metas do tratamento; a identificação e controle de fatores de risco e/ou desencadeantes; a importância e o incentivo
da cessação do tabagismo; as estratégias para ajudar a minimizar a dispneia; o reconhecimento e automanejo das exacerbações; o uso apropriado dos
dispositivos inalatórios; a importância da boa adesão ao tratamento, dentre outras 35.
Com o objetivo de reduzir complicações, atualmente existe a recomendação de se incluir as seguintes vacinas ao tratamento:
-Vacina anti-influenza (anual);
-vacinas pneumocócica 13 com reforço da pneumocócica 23-valente
-vacina DtPa (tríplice difteria, tétano e coqueluche) – sendo a coqueluche aa mais importante para este público .
6 .2 tratamento Medicamentoso
O guideline GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) sugere que a escolha do tratamento individualizado deve incluir a
avaliação da gravidade dos sintomas e exacerbações, limitação do fluxo de ar, custo do tratamento e resposta clínica balanceada aos eventos adversos.
A habilidade e facilidade no domínio da técnica do dispositivo inalatório também interferem na adesão e efetividade do tratamento 35 .
Os broncodilatadores são fundamentais no tratamento sintomático da DPOC e devem ser utilizados por todo paciente com DPOC que tenha sintomas
respiratórios. São classificados de acordo com a duração de seu efeito e incluem os anticolinérgicos (ou antimuscarínicos) e os agonistas do receptor
β2-adrenérgico (β2-agonistas). Estes fármacos aumentam o VEF1 devido ao relaxamento da musculatura lisa (7, 10, 15).
Fármacos β2-agonistas ativam receptores específicos β2-adrenérgicos presentes na superfície das células musculares lisas, aumentando a concentração
de cAMP (monofosfato cíclico de adenosina) e produzindo antagonismo funcional à broncoconstrição. Existem os β2-agonistas de curta ação
(SABA) e os β2-agonistas de longa ação (LABA). Os efeitos dos SABA usualmente duram de 4 a 6 horas, enquanto os LABA mantêm sua atividade
por 12 horas ou mais . A via inalatória é preferencial, pois produz menos efeitos adversos sistêmicos . taquicardia e tremores são efeitos indesejáveis
destes medicamentos, porém são passageiros e de pouca relevância clínica. Embora raro, os β2-agonistas podem precipitar episódios de arritmia
cardíaca em pacientes susceptíveis (7, 10, 15) .
Medicamentos da classe dos anticolinérgicos competem com a acetilcolina pelos receptores M3 muscarínicos dos músculos lisos do pulmão,
bloqueando seu efeito broncoconstritor . Os anticolinérgicos de curta ação (SAMA) também bloqueiam o receptor neuronal inibitório M2, o que
potencialmente pode causar broncoconstrição . Já os anticolinérgicos de longa ação (LAMA) possuem ligação prolongada aos receptores M3 e
dissociação mais rápida dos receptores M2, o que prolonga o efeito broncodilatador do fármaco . Atualmente, o emprego de SAMA está restrito como
medicamento de resgate . Os fármacos de longa ação são utilizados de 1 ou 2 vezes ao dia, e estudos têm demonstrado sua efetividade na melhora
da reabilitação pulmonar, na redução das exacerbações e hospitalizações . São fármacos pouco absorvidos e relativamente seguros, sendo efeitos
gastrointestinais leves, como secura na boca e gosto metálico seus efeitos adversos mais frequentes (7, 10, 15) .
A combinação de broncodilatadores com diferentes mecanismos e tempos de ação pode aumentar o grau de broncodilatação obtido com a
farmacoterapia e com menor risco de ocorrência de efeitos adversos comparado ao aumento na dose da monoterapia (10,15) .
100mcg Aerossol oral
100mcg Aerossol oral
12mcg Cápsula inalante
200 Cada 4-6 h
200 Cada 4-6 h
12 Cada 12 h
20mcg Aerossol oral
40-80 Cada 6-8 h
50mcg Cápsula inalante
50 Cada 24 h
2,5mcg Spray oral
5 Cada 24 h
62,5mcg Pó inalante
62,5 Cada 24 h
25
mcg
+
62,5mcg
Pó
vilanterol + umeclidínio
25 + 62,5 Cada 24 h
inalante
2,5 mcg + 2,5 mcg Spray 5 mcg + 5 mcg Cada 24 h
tiotrópio + Olodaterol
oral
Cápsula inalante
Beclometasona [Dipropionato] 200mcg
200 Cada 12 h
ou Aerossol oral
Beclometasona [Dipropionato] 250mcg Aerossol oral
250-500 Cada 12 h
Beclometasona [Dipropionato] 400mcg Cápsula inalante
400 Cada 12 h
6mcg + 200mcg Pó ou
Formoterol + Budesonida
6 + 200 Cada 12 h
Cápsula inalante
12mcg + 400mcg Pó ou
Formoterol + Budesonida
12 + 400 Cada 12 h
Cápsula inalante
25mcg
+
125mcg
Salmeterol + Fluticasona
50/250 Cada 12 h
Aerossol oral
25mcg
+
250mcg 50/250-500 Cada 12 h
Salmeterol + Fluticasona
Aerossol oral
50mcg + 250mcg Pó
Salmeterol + Fluticasona
50/250 Cada 12 h
inalante
Furoato de fluticasona + 100mcg + 62,5mcg +
100 + 62,5 + 25
Brometo de umeclidínio + 25mcg pó inalante
Cada 24 horas
trifenatato de vilanterol
Especializado
Básico
Especializado
Básico
resolução Estadual
resolução Estadual
resolução Estadual
Especializado
Especializado
Básico
Básico
Básico
Especializado
Especializado
resolução Estadual
resolução Estadual
resolução Estadual
resolução Estadual
*Verificar na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e na Relação de Medicamentos do Estado de Minas Gerais (REMEMG)
vigentes em qual componente da assistência farmacêutica encontram-se os medicamentos incluídos neste protocolo .
**Os medicamentos LAMA, LABA+LAMA, LABA+CI, LABA+LAMA+CI estão inseridos no Componente Especializado da Assistência
Farmacêutica (CEAF) no âmbito do SUS/MG por meio desta Resolução Estadual.
Para o fornecimento dos medicamentos pelo CEAF, devem ser rigorosamente observados os atributos idade mínima, idade máxima, sexo, quantidade
máxima e CID-10 da tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SuS (SIGtAP), exceto para os itens
abaixo relacionados, para os quais estes atributos estão descritos no ANExO II deste protocolo .
-tiotrópio
-umeclidínio
-Glicopirrônio
-Salmeterol + Fluticasona
-Fluticasona + umeclidínio + vilanterol
Além dos fármacos relacionados no quadro 6, estão disponíveis para tratamento de DPOC antibióticos e corticóides orais no Componente Básico da
Assistência Farmacêutica conforme Quadro 7 .
Quadro 7 - Antibióticos e Corticoides Orais disponíveis para tratamento das exacerbações
de Doença Pulmonar Obstrutiva (DPOC) no âmbito do SUS/MG
Grupo terapêutico
Fármaco
Concentração
Apresentação
Corticosteroide oral
Prednisona
5 mg e 20 mg
Comprimido
Amoxicilina + Clavulanato de potássio
50mg + 12,5mg/mL
Pó para suspensão oral
Amoxicilina + Clavulanato de potássio
500mg +125mg
Comprimido
Azitromicina
40mg/ml
Pó para suspensão oral
Antibióticos
Azitromicina
500mg
Comprimido
Claritromicina
50mg/mL
Suspensão oral
Claritromicina
250mg e 500mg
Comprimido
Ceftriaxona
250mg e 1 g
Pó para injetável
Os medicamentos do CBAF, utilizados para manejo da DPOC, são de responsabilidade do município, e para obtê-los, o usuário, representante
ou responsável legal deve verificar a disponibilidade do medicamento na Unidade de Atenção Primária à Saúde mais próximo de sua casa ou de
referência, apresentando a receita médica, documento de identificação e cartão nacional do SUS.
Os medicamentos serão disponibilizados por esta Resolução via CEAF conforme legislação vigente e fluxos estabelecidos pela SES-MG. O
acesso aos medicamentos do Componente Especializado (CEAF) ocorre nas 28 Farmácias das regionais de Saúde, mediante deferimento de
processo administrativo de solicitação de medicamento. O cidadão deve verificar no link
Informações sobre os medicamentos fornecidos pelo SuS, tirar dúvidas e receber informações necessárias ao acesso a medicamentos podem ser
obtidas no site da SES www .saude .mg .gov .br; no aplicativo MGApp (disponível no Google play e no Apple Store) e nas Farmácias regionais .
6 .3 . OrIENtAÇÃO tErAPÊutICA
Quadro 8 – Orientação terapêutica para tratamento das exacerbações de Doença Pulmonar Obstrutiva (DPOC) no âmbito do SUS/MG
Orientação terapêutica
Alternativa – em caso de falha terapêutica após 3 meses de
1ª linha de tratamento
tratamento com medicamento da 1ª linha
Ipratrópio ou Fenoterol ou Salbutamol
Formoterol
Formoterol ou Glicopirrônio ou umeclidínio ou Formoterol + Fenoterol ou Salbutamol ou Ipratrópio ou
Fenoterol +
Moderada
Budesonida ou Salmeterol + Fluticasona
Ipratrópio ou Salbutamol + Ipratrópio
Salbutamol ou Fenoterol ou Ipratrópio ou
Fenoterol +
Glicopirrônio ou umeclidínio
ou vilanterol + Ipratrópio ou Salbutamol + Ipratrópio ou Furoato de fluticasona +
Grave
umeclidínio ou tiotrópio + Olodaterol ou Formoterol + Brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol
Budesonida ou Salmeterol + Fluticasona
*tiotrópio: em caso de falha terapêutica comprovada dos
tratamentos de 1a linha e das alternativas
Ipratrópio ou Glicopirrônio ou umeclidínio ou vilanterol
+ umeclidínio ou tiotrópio + Olodaterol ou Furoato de *tiotrópio: em caso de falha terapêutica comprovada dos
Muito Grave fluticasona + Brometo de umeclidínio + Trifenatato de tratamentos de 1a linha e das alternativas
vilanterol ou Formoterol + Budesonida ou Salmeterol + Ou Furoato de fluticasona + Brometo de umeclidínio + Trifenatato
de vilanterol
Fluticasona
Gravidade
Leve
6 .4 . tEMPO DE trAtAMENtO
uma vez indicado, o tratamento da DPOC deve ser feito continuamente por toda a vida .
6 .5 . BENEFÍCIOS ESPErADOS
- redução dos sintomas .
- Melhora na tolerância aos exercícios.
- Melhora na qualidade de vida .
- redução na progressão da doença .
- Prevenção das exacerbações .
- redução de morbimortalidade .
- redução da exposição aos fatores de risco .
- redução do absenteísmo ao trabalho .
- redução da utilização dos serviços de saúde .
7 . MONItOrIZAÇÃO
Os pacientes devem ser avaliados regularmente com relação a adesão ao tratamento e ocorrência de efeitos adversos . Além disso, faz-se necessário
considerar a resposta terapêutica, os benefícios e respostas clínicas, avaliando os sintomas, a frequência e gravidade das exacerbações, necessidade
de atendimento emergencial e hospitalizações, e tolerância ao tratamento.
Documento assinado eletrônicamente com fundamento no art. 6º do Decreto nº 47.222, de 26 de julho de 2017.
A autenticidade deste documento pode ser verificada no endereço http://www.jornalminasgerais.mg.gov.br/autenticidade, sob o número 3202206030005370120.