TJMG 03/06/2022 -Pág. 19 -Caderno 1 - Diário do Executivo -Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais
sexta-feira, 03 de Junho de 2022 – 19
Minas Gerais Diário do Executivo
1.3. Fonte: oficial
1.4. Unidade de medida: Percentual
1.5. Polaridade: quanto maior melhor
1.6. Meta: 95%
1.7. Períodos de monitoramento e apuração dos resultados: 1 (único) no 6º mês após o recebimento do recurso. Registro da produção no SIA/SUS.
ANEXO III DA RESOLUÇÃO SES/MG Nº 8.174, DE 31 DE MAIO DE 2022 RELATÓRIO DESCRITIVO DE RESULTADOS – CUSTEIO
RELATÓRIO DESCRITIVO DE RESULTADOS
Nº DA RESOLUÇÃO:
Nº DO TERMO:
BENEFICIÁRIO:
VALOR TOTAL: R$
VALOR PAGO PELA SES: R$
RESULTADOS ALCANÇADOS (Descrever os resultados gerais e os impactos alcançados por meio da execução dos recursos repassados, para o serviço em saúde relacionado a indicação em questão)
ITENS ADQUIRIDOS
ITEM
Nº da Nota Fiscal
Valor utilizado com recursos desta Resolução Valor utilizado com recursos do Beneficiário
CNES do estabelecimento beneficiado
Número da Ação Orçamentária
_______________________________________________
ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL DO BENEFICIÁRIO
02 1643796 - 1
RESOLUÇÃO SES Nº 8175, DE 27 DE MAIO DE 2022
Aprova o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica para Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, no âmbito do Sistema Único de Saúde
do Estado de Minas Gerais.
O SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAI
S, no uso de atribuição prevista no inciso III do §1º do art. 93 da Constituição Estadual, os incisos I e II do art. 46 da Lei Estadual nº 23.304, de 30
de maio de 2019, e considerando:
- o disposto no art. 7º, inciso II, da Lei Estadual nº 13.317, de 24 de setembro de 1999, que contém o Código de Saúde do Estado de Minas Gerais;
-a Portaria Conjunta nº 19, de 16 de novembro de 2021, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica;
- a Consulta Pública n° 30 de 22 de Dezembro de 2021 realizada no período de 04 de janeiro de 2022 a 02 de fevereiro de 2022, referente ao Protocolo
Clínico e Diretriz Terapêutica para tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC no âmbito do Sistema Único de Saúde do Estado
de Minas Gerais;
- o Parecer nº 6/SES/SUBPAS-SAF-CFT/2020 Parecer Técnico de Recomendação de Incorporação/Alteração/Exclusão de Medicamentos,
avaliação das solicitações de incorporação de medicamentos para tratamento de doença pulmonar obstrutiva crônica ; e
- a necessidade de garantir a prescrição segura e racional dos medicamentos para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica, por meio de
um instrumento que traz orientações quanto às indicações para solicitação e os critérios de tratamento.
RESOLVE:
Art. 1º - Aprovar o Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica para tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC, nos termos do Anexo
Único desta Resolução.
Art. 2º - O Protocolo Clínico para o tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica de que trata o art. 1º desta Resolução, estará disponível no
sítio eletrônico www.saude.mg.gov.br.
Art. 3º - Os processos administrativos de solicitação dos medicamentos constantes nesta diretriz serão analisados com base neste protocolo, seguindo
o fluxo de solicitação de medicamentos do componente especializado da assistência farmacêutica.
Parágrafo único - A abertura do processo administrativo de solicitação do medicamento será autorizada somente depois de finalizada a aquisição dos
medicamentos pela SES/MG.
Art 4º - Esta Resolução entra em vigor após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua publicação oficial
Belo Horizonte, 27 de maio de 2022.
Fábio Baccheretti Vitor
Secretário de Estado de Saúde
ANEXO DA RESOLUÇÃO SES/MG Nº 8175 DE 27 DE MAIO DE 2022.
PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZ TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - DPOC
1. INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um dos principais problemas de saúde em todo o mundo, atingindo proporções epidêmicas, sendo
indicada como uma importante causa de morte prematura e incapacidade 13.
A DPOC caracteriza-se como uma limitação crônica e persistente do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível, mas é prevenível e tratável 35.
Embora a sintomatologia mais comum seja dispneia, tosse, expectoração e exacerbações, a doença apresenta-se heterogênea, podendo apresentar
manifestações extrapulmonares e comorbidades 16.
Geralmente, a DPOC é progressiva e associada à resposta inflamatória anormal do pulmão e alterações nas vias aéreas e alvéolos causadas por
exposição a partículas ou gases nocivos 35.
O tabagismo é o fator de risco quantitativamente mais importante, mas a exposição à queima de biomassa, poeiras ocupacionais, gases e poluição
do ar, a exposição passiva ao tabaco, e ainda a susceptibilidade genética também figuram entre os fatores que podem aumentar a possibilidade de
desenvolvimento da DPOC 13.
Os tabagistas estão mais susceptíveis às infecções respiratórias, com evolução mais grave e prolongada delas, assim como os tabagistas passivos,
que são pessoas que não fumam mais convivem com pessoas fumantes em ambientes fechados. A cessação do tabagismo reduz significativamente a
tendência de declínio da função pulmonar, independentemente do estágio da doença, quando comparada aos que continuam fumando 4. A DPOC, na
mulher, desenvolve-se com menor carga tabágica, de forma mais precoce e mais grave 4.
Os mecanismos patogênicos envolvidos na inflamação crônica da DPOC não estão completamente elucidados, mas estão associados a uma resposta
exacerbada do trato respiratório às substâncias inaladas. Fatores genéticos parecem ser determinantes nesta resposta. Além disso, stress oxidativo e
excesso de proteinases no pulmão constituem importantes mecanismos amplificadores dos danos pulmonares na DPOC 35.
As alterações patológicas características da DPOC são observadas na circulação, parênquima e vasculatura pulmonar, sendo os brônquios de
diâmetro inferior a 2mm e o componente elástico do pulmão os locais mais comprometidos 35. O processo inflamatório crônico pode produzir
alterações nos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar), que são variáveis
em cada indivíduo 1.
A resposta inflamatória é caracterizada pelo aumento de células como macrófagos, neutrófilos e linfócitos que, juntamente com células epiteliais,
liberam vários mediadores inflamatórios, dentre eles fatores quimiotáticos, citocinas e fatores de crescimento 35. Há evidências que pacientes com
DPOC apresentam sinais imunológicos de inflamação sistêmica, entretanto não estão estabelecidas as relações entre estas alterações e os efeitos
extrapulmonares da doença.
O dano no epitélio pulmonar provocado pela inflamação desencadeia uma série de eventos que culmina em alterações nos estímulos vagais, levando
a broncoconstrição e aumento da secreção de muco. Por fim, o processo inflamatório crônico causa o espessamento da parede brônquica com
consequente diminuição do calibre, destruição dos alvéolos e perda da arquitetura pulmonar.
Alguns fatores podem modificar a gravidade individual do paciente, tais como obesidade e sobrepeso, idade, inatividade física, dentre outros. Além
disso, a DPOC pode estar associada a comorbidades que podem agravar o seu prognóstico. Algumas destas doenças surgem independentemente da
DPOC, enquanto outras possuem relação causal com esta, seja por compartilhar os mesmos fatores de risco ou por uma aumentar o risco ou agravar
a severidade da outra. As comorbidades na DPOC são frequentes e os pacientes, em regra, apresentam uma ou mais destas condições, como doenças
cardiovasculares, osteoporose, ansiedade e depressão, câncer de pulmão, síndrome metabólica e diabetes, refluxo gastroesofágico, bronquiectasia,
apneia do sono, dentre outras 35. Câncer de pulmão, esôfago, pâncreas ou mama, ansiedade, cirrose hepática, fibrilação atrial, diabetes, fibrose
pulmonar, insuficiência cardíaca, úlcera gastroduodenal e doença coronariana estão associadas à maior mortalidade na DPOC.
As exacerbações na DPOC são eventos importantes no manejo da doença devido a seus efeitos negativos na qualidade de vida, piora do quadro
clínico e aumento das hospitalizações e mortalidade. São manifestações agudas caracterizadas por piora dos sintomas e necessidade de se alterar
a farmacoterapia adotada para o tratamento regular. As exacerbações podem ser leves, moderadas ou graves, e desencadeadas por infecções
respiratórias virais, embora infecções bacterianas e fatores ambientais como a poluição e temperatura ambiental possam também iniciar ou amplificar
estes eventos. Além disso, quanto mais avançada a doença, maior a chance de ocorrer exacerbações (5,10).
DPOC é uma doença prevalente na população geral, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, e que causa
grande impacto social e econômico, interferindo substancialmente na qualidade de vida, no número de internações e consultas ambulatoriais, e com
elevados custos para o paciente, a família, a sociedade e o Sistema de Saúde 35.
Em 2016, mais de 115.000 pessoas foram hospitalizadas no Brasil devido à DPOC, gerando um custo de aproximadamente R$ 101 milhões. Em
Minas Gerais, o número de internações foi de 15.527, com custo superior a R$ 16 milhões 8.
A OMS considera que 65 milhões de pessoas no mundo tem DPOC de moderada a grave intensidade; e que mais de 3 milhões de pacientes com
DPOC morreram no ano de 2005, correspondendo a 5% de todas as mortes no mundo 31.
Recente estudo mostrou que no Brasil houve queda de 3,3% na mortalidade por DPOC nos últimos 25 anos, passando de 5,8% de todas as mortes
em 1990, para 5,5% em 2015. Apesar disto, a DPOC ainda é responsável por mais óbitos que todas as formas de câncer relacionados ao tabaco
juntas 11.
O Projeto Latino-americano de Pesquisa em Obstrução Pulmonar (PLATINO) estimou a prevalência de DPOC em indivíduos com idade superior a
40 anos em cinco grandes cidades da América Latina. Em São Paulo, a prevalência foi de 15,8%, o que representa uma estimativa entre 5 e 6 milhões
de brasileiros com DPOC 14.
Em 2015, as doenças do aparelho respiratório representaram a quarta causa de morte no país e, em Minas Gerais, a terceira, conforme dados do
Quadro 1. Em 2016, a taxa de mortalidade por DPOC em Minas Gerais foi de 8,5 óbitos a cada 1.000 pessoas 8. Já em 2020, DPOC representou a
segunda causa de óbitos no Brasil, sendo que Minas Gerais aparece como o segundo estado com maior registro de 1.427 mortes por DPOC, ficando
atrás apenas de São Paulo. No Quadro 1 podemos observar que em relação ao número de mortes no estado a DPOC representa a décima causa de
mortes, o que pode estar relacionada a uma política consolidada de atenção à esta população, mas que precisa se atualizar.
Quadro 1 – Óbitos por ocorrência, segundo causa CID-10 (Período 2020)
Causa óbitos evitavéis
Brasil
Ordem
Minas Gerais
Ordem
I50 Insuficiência cardíaca
11.189
1
1.472
9
J44 Outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas
13.403
2
1.424
10
C50 Neoplasia maligna da mama
13.765
3
I64 Acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico
15.027
4
1.664
8
I10 Hipertensão essencial
16.751
5
2.631
J18 Pneumonia por microorganismo não especificado
17.494
6
1.868
C34 Neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões
19.179
7
1.880
6
E14 Diabetes mellitus não especificado
30.223
8
2.874
4
X95 Agressão disparo outra arma de fogo ou não especificado
30.262
9
R99 Outras causas mal definidas e não especificada de mortalidade
35.956
10
4.370
2
(Fonte: DATASUS, 2020)
É importante destacar que a DPOC, entre as doenças crônicas não transmissíveis, tem sido apontada como a única que mantém aumento constante
em sua prevalência, constituindo um alvo de inúmeros esforços na saúde pública 24. Além disso, o aumento da expectativa de vida e o quadro cada
vez mais frequente de multimorbidade dos pacientes, faz com que seja esperado um aumento progressivo na prevalência da DPOC e na complexidade
de seu manejo devido às comorbidades 24.
2. CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS - CID-10
J44.0 Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior
J44.1 Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada
J44.8 Outras formas especificadas de doença pulmonar obstrutiva crônica
3. DIAGNÓSTICO
As principais manifestações clínicas sugestivas da DPOC são tosse, dispneia, e expectoração, associados a fatores de risco como tabagismo,
exposição à queima de biomassa, vapores ou poeira ocupacional. Não obstante, cerca de um terço dos pacientes são assintomáticos 36.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, todos os indivíduos com idade igual ou superior a 40 anos com história de
exposição aos fatores de risco supracitados, sintomáticos ou não, devem ser considerados para o diagnóstico de DPOC.
A espirometria é um método confiável, simples, não invasivo e seguro utilizado para avaliar a função pulmonar. Neste procedimento, o volume e
os fluxos aéreos derivados de manobras inspiratórias e expiratórias máximas são medidos. São obtidos vários parâmetros, dentre eles destacam-se,
para fins de diagnóstico de DPOC, a Capacidade Vital Forçada - CVF (maior volume de ar mobilizado em uma expiração obtida por meio de uma
manobra forçada), o Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo - VEF1 (volume de ar exalado no primeiro segundo durante a manobra de
CVF), e a relação VEF1/CVF 22,32.
Uma relação VEF1/CVF < 0,70 após a administração de broncodilatador confirma a presença de obstrução ao fluxo de ar. No contexto clínico de
presença de sintomas e/ou exposição a fatores de risco, este resultado confirma o diagnóstico de DPOC 36. Para o melhor diagnóstico é importante
a classificação do ponto de vista funcional deste paciente nos critérios GOLD apresentando no Quadro 2.
Quadro 2 – Classificação espirométrica da gravidade da DPOC50
ESPIROMETRIA
VEF1/CVF inferior a 0,7
ESTÁGIO
GOLD 1 (obstrução leve)
VEF1 ≥ 80% do previsto
GOLD 2 (obstrução moderada)
50% ≤ VEF1 < 80% do previsto
GOLD 3 (obstrução grave)
30% ≤ VEF1 < 50% do previsto
GOLD 4 (obstrução muito grave)
VEF1 < 30% do previsto
CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado em 1 segundo.
Outras doenças podem apresentar quadro clínico bastante semelhante à DPOC, como asma, insuficiência cardíaca (IC) e bronquiectasias, devendo
ser excluídas no diagnóstico diferencial.
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídos neste Protocolo os pacientes com diagnósticos clínico e funcional de DPOC, determinado pelo quadro clínico compatível associado
a demonstração espirométrica do distúrbio ventilatório de tipo obstrutivo. O diagnóstico funcional de obstrução ao fluxo de ar se baseia na relação
entre volume expiratório VEF1 e CVF, considerando-se anormal à espirometria com VEF1/CVF pós BD < 0,7.
Os critérios de inclusão aqui descritos são para aplicação do Protocolo. Para indicação dos diferentes medicamentos, ver Seções 6.2 “TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO”, e 6.3 “ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA”.
É recomendável que o paciente tabagista seja incluído em programa para cessação do tabagismo, considerando os riscos inerentes do uso da nicotina
associada aos medicamentos utilizados para o tratamento, além de ser um hábito prejudicial à saúde pulmonar e uma das principais causas de morte
por DPOC.
Casos Especiais
A DPOC acomete comumente adultos maiores de 40 anos. Porém, sem ter uma relação direta e exclusiva com o tabagismo ativo de longa duração, é
possível que crianças, adolescentes e jovens adultos sejam acometidos de DPOC devido a deterioração estrutural e na função pulmonar que causam
obstrução persistente (fixa) ou intermitente (temporária) dos fluxos pulmonares, secundários a alterações genéticas e/ou ambientais que causam
inflamação e/ou infecção das vias aéreas.
Para inclusão neste Protocolo os pacientes que se enquadrem nos casos especiais ou que sob avaliação estejam impossibilitados de realizar a
espirometria, o médico assistente deve indicar em relatório a exclusão de todas as outras possíveis doenças pulmonares crônicas e os parâmetros
que impeçam a realização do exame. A prescrição deverá considerar os critérios das seções 6.2 “TRATAMENTO MEDICAMENTOSO”, e 6.3
“ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA”.
5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Serão excluídos os pacientes que apresentarem hipersensibilidade, contraindicação ou intolerância aos medicamentos preconizados neste protocolo.
6. TRATAMENTO
O tratamento da DPOC tem como objetivos a redução dos sintomas, a melhora da tolerância ao exercício e melhora da qualidade de vida, além da
prevenção da progressão da doença, redução do número e frequência das exacerbações e, consequentemente, redução da mortalidade 35.
A individualização do tratamento é fundamental e deve ser baseada, dentre outros fatores, na gravidade da doença, interações medicamentosas e
comorbidades.
O estadiamento da gravidade da DPOC considera a intensidade da dispneia ou os sintomas, o grau de obstrução, e a frequência de exacerbações ou
hospitalizações associadas às exacerbações. Recomenda-se a Escala mMRC (Medical Research Council modificada) para a avaliação da dispneia
(Quadro 3) e o Questionário CAT (COPD Assessment Test) para a avaliação do estado de saúde do paciente (Figura 1) 9.
A classificação da gravidade deve utilizar os valores de VEF1 Pós-BD expresso em porcentagem do predito, associado à escala de dispneia do mMRC
ou o escore CAT, devendo ser aplicado o critério de pior resultado (Quadro 4). A DPOC deve ser classificada em leve, moderada, grave ou muito
grave e o tratamento está recomendado para cada classe de gravidade.
Quadro 3 - ESCALA DE DISPNÉIA MODIFICADA
Classificação
Características
Grau 0
Falta de ar surge quando realiza atividade física intensa (correr, nadar, praticar esporte).
Grau 1
Falta de ar surge quando caminha de maneira apressada no plano ou quando caminha em subidas.
Grau 2
Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade devido à falta de ar; ou quando caminha no plano, no próprio
passo, precisa parar para respirar.
Grau 3
Após andar menos de 100 metros ou alguns minutos no plano, precisa parar para respirar.
Grau 4
Falta de ar impede que saia de sua casa; tem falta de ar quando troca de roupa.
Fonte: Medical Research Council (mMRC)50
Quadro 4 - Classificação da gravidade da DPOC (VEF1/CVF pós BD < 70%)51
GRUPO
Grupo A - Grupo de baixo risco, poucos sintomas
Perfil de sintomas/exacerbações
Nenhuma exacerbação ou uma moderada (sem hospitalização); mMRC < 2, OU CAT < 10
Grupo B - Grupo de baixo risco, bastante sintomas Nenhuma exacerbação ou uma moderada (sem hospitalização); mMRC ≥ 2, OU CAT ≥ 10
Grupo C - Grupo de alto risco, poucos sintomas
Uma ou mais exacerbações graves (levando a hospitalização) OU duas ou mais moderadas nos
últimos 12 meses; mMRC < 2, OU CAT < 10
5
Grupo D - Grupo de alto risco, bastante sintomas
Uma ou mais exacerbações graves (levando a hospitalização) OU duas ou mais moderadas nos
últimos 12 meses; mMRC ≥ 2, ou CAT ≥ 10
7
Legenda: CATTM: COPD assessment test; mMRC: questionário de dispneia modificada do British Medical Reseach Council.
Documento assinado eletrônicamente com fundamento no art. 6º do Decreto nº 47.222, de 26 de julho de 2017.
A autenticidade deste documento pode ser verificada no endereço http://www.jornalminasgerais.mg.gov.br/autenticidade, sob o número 3202206030005370119.